La cure de prolapsus par voie vaginale


La cure du prolapsus peut être réalisée soit par voie vaginale (voie naturelle) soit par voie haute, dans la très grande majorité par voie coelioscopique.
Le recours à du matériel prothétique de renfort est remis en cause par les autorités sanitaires américaines (FDA) et les autorités françaises limitent son usage à la voie haute. Cette vigilance est dûe aux risques d’érosion vaginale, c'est-à-dire d’extériorisation de la prothèse. Ce risque est nettement moindre sans incision vaginale et dans des mains entraînées.
La cure de prolapsus par voie vaginale consiste en la réparation directe de chaque élément du prolapsus (cystocèle, hystérosptose ou ptose du fond vaginal, élytrocèle et rectocèle) par des incisions vaginales.
Il existe donc plusieurs types de gestes réalisables : geste radical avec cloisonnement du vagin (Lefort), ou des gestes conservateurs avec réparation de chaque élément (colpopérinéorraphie antérieure et/ou postérieure, Richter...). Une hystérectomie (ablation de l’utérus) peut être réalisée dans le même temps opératoire.
Les réparations sont faites à l’aide de sutures et des tissus propres de la patiente.
Le taux d’échec, de récidive, est évalué à 30%, ce qui avait conduit à l’usage de prothèse en cas de récidive.

La promontofixation 


La promontofixation est une technique de cure de prolapsus. Elle ne permet pas de traiter à elle seule une incontinence urinaire.
Elle consiste à implanter un tissu prothétique (bandelette) :  

  • bandelette antérieure entre la vessie et le vagin (cure de cystocèle), suspendant le col utérin ou le fond vaginal, 
  • associée ou non à une bandelette postérieure disposée entre le rectum et le vagin, fixée sur les muscles du petit bassin (muscles élévateurs de l’anus) et barrant ainsi la route au rectocèle et à l’élytrocèle. 
  • la partie supérieure de chaque bandelette est fixée en arrière sur un ligament très solide situé en avant de la colonne vertébrale.

Chaque bandelette est maintenue en place par des sutures (fils), puis est ensuite colonisée par des cellules (fibroblastes) de manière à être incorporée dans les tissus et les renforcer. Le délai pour obtenir une certaine solidité est de 3 à 6 semaines.
Le résultat est donc plus durable qu’une intervention réalisée sans matériel prothétique. 
Un geste d’hystérectomie (ablation de l’utérus) peut être associé en cas de problème utérin mais est toujours discuté en préopératoire.
L’intervention peut être de réalisation plus complexe en cas d’antécédent chirurgical dans cette sphère.
Réalisée par coelioscopie (sous caméra, avec insufflation de gaz carbonique (CO2)), une “conversion” (chirurgie à ciel ouvert) reste toujours possible en cas de difficultés opératoires, ou d’intolérance au CO2.